Лекция 10. Физиология и патология переходного периода
На данный момент существуют две теории старения репродуктивной системы:
1. Нейроэндокринная.
2. Яичниковая (0,1% овулирует фолликулов).
В 1995 г. был открыт В-эстрогенный рецептор.
1. Геномный эффект стероидов.
2. Негеномный эффект (мембранный).
В постменопаузе универсальной гормональной характеристикой является повышение уровней ФСГ и ЛГ и дефицит эстрогенов в сыворотке крови.
1. Ранние симптомы – это типичное проявление климактерического симптома 40–60%.
Вазомоторные и психологические симптомы:
• приливы
• ночная потливость
• тошнота
• головокружение
• нарушение способности сосредотачиваться
• ослабление памяти
• раздражительность
• депрессия
• бессонница
• головная боль
2. Средневременные – УГР через 3–5 лет после наступления менопаузы.
3. Поздние обменные нарушения.
• Постменопаузальный остеопороз развивается через 5–10 лет постменопаузы и составляет 25–40%.
• Старческий или сенильный остеопороз (1,2-первичный).
Факторы риска для развития остеопороза:
§ пожилой возраст
§ хрупкое телосложение
§ указания на переломы в семейном анамнезе
§ позднее менархе (после 15 лет)
§ ранняя менопауза (до 50 лет)
§ олиго- или аменорея в репродуктивном возрасте
§ ановуляции и бесплодие
§ более 3-х беременностей и родов в репродуктивном возрасте
§ длительная лактация (более 6 месяцев)
Вторичный остеопороз – это мультифакториальное заболевание, в возникновении которого играют роль следующие факторы:
§ эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипоганодизм)
§ недостаточность питания и дефицит кальция в пищевом рационе
§ избыточный приём алкоголя, никотина, кофе (›5 чашек в день)
§ длительный прием (›4 недель) кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов
§ генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости
§ другие факторы, хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.
Исходя из вышеперечисленного, все расстройства возникают в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов, следовательно, показана заместительная гормонотерапия половыми гомонами как с профилактической, так и с лечебной целью.
Цель ЗГТ:
1. смягчение климактерических симптомов
2. профилактика хронических заболеваний, возникновение которых начинается в климактерический период (УГР, ССЗ, остеопороз).
Гормонотерапия в постменопаузе не предусматривает цель восстановления физиологической функции эстрогенов и гестагенов. Поэтому гормонотерапия лишь незначительно напоминает тип секреции половых гормонов в репродуктивном возрасте.
В настоящее время является общепринятым положение об использовании лишь натуральных эстрогенов для ЗГТ с обязательным добавление низких доз гестагенов (натуральных или синтетических).
Натуральные эстрогены:
1. 17-В-эстрадиол
2. эстрадиола валерат
3. эстрадиола сукцинат
4. сопряженные эстрогены (эстрон)
5. эстронпиперацинсульфат
Натуральные гестагены
1. Производные прогестерона:
• медроксипрогестерон ацетат
• дидрогестерон
• мегестрол ацетат
• ципротерон ацетат
• медрогестон
Производные 19-нортестостерона обладают частичной андрогенной активностью, они стимулирует липопротеин-липазу печени, снижая синтез липопротеинов высокой плотности, с одновременным повышением липопротеинов с низкой плотностью.
Новое поколение прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат, дроспиринон) также не влияют на обмен липопротеинов.
Виды ЗГТ:
1. монотерапия прогинова, премарин, эстриол
2. комбинированная терапия цикло-прогинова, климонорм, климен, гинодиан-депо, ливиал, фемостон, анжелик, климадиен.
Противопоказания к ЗГТ:
1. Рак молочной железы
2. Рак эндометрия
3. Рак яичников
4. Маточные кровотечения неясного генеза
5. Острый тромбофлебит
6. Острая тромбэмболическая болезнь
7. Почечная и печеночная недостаточность
8. Тромбэмболические нарушения, связанные с приемом эстрогенов
9. Коагулопатии
10. Порфирия
Необходимые исследования перед назначением ЗГТ:
1. изучение анамнеза с учетом противопоказаний
2. исследование гениталий
3. УЗИ
4. исследование молочных желез
5. онкоцитология
6. АД, рост, масса тела
7. коагулограмма
8. уровень холестерина крови
Виды применения ЗГТ
1. Парантерально
• иньекции
• через кожу климарадивигель
• имплантат
• суппозитории
• мазь
2. Орально
• таблетки
• капли
Препараты, обладающие системным влиянием на организм женщины, могут быть использованы как с профилактической, так и с лечебной целью.
1. Для лечения типичных проявлений климактерического синдрома достаточно использование ЗГТ в течение 1 -2 лет. Однако подобная продолжительность лечения не обеспечивает профилактику поздних обменных нарушений.
2. Реальная терапия и профилактика УГР, инфаркта миокарда, инсульта, остеопороза, переломов костей и обеспечение иного качества жизни возможны лишь при длительном использовании ЗГТ – 5 лет и более.
3. Монотерапия эстрогенами в качестве ЗГТ показана женщинам без матки (прогинова).
4. Двухфазная терапия (климанорм, климен, циклопрогинова) наиболее показана женщинам в пременопаузе.
5. В постменопаузе двухфазная терапия также может быть использована после информирования женщины и её согласия.
6. Назначение гинодиана-депо особенно показано при явлениях астенизации, гипотонии, снижении или отсутствии либидо, после овариоэктомии, прогрессирующем остеопорозе.
7. При заболеваниях печени и ЖКТ показано применение трансдермальной ЗГТ (климара).