В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду процессов резорбции костной ткани и, одновременно, активацию процессов формирования кости.

Для лечения остеопороза используются.

1. Препараты половых гормонов:

• эстрогены + гестагены, в виде моно-, двухфазных препаратов;

• эстрогены + андрогены.

2. Кальцитонин

3. Бифосфонаты

4. Витамин D

Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань:

1. активация синтеза кальцитонина;

2. блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;

3. снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов D₃;

4. активация процессов гидроксилирования витамина D₃ в почках и превращения его в активную форму 1,25- дигидроксикальциферол;

5. усиление всасывания кальция в кишечнике;

6. снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.

Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:

1. эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;

2. коньюгированные эстрогены – 0,625 мг.

Защитное влияние гестогенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы остеобластов и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижение их ингибиторного эффекта на костную ткань.

Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:

1. опухоли матки, яичников, молочных желез;

2. маточные кровотечения неясного генеза;

3. острый тромбофлебит;

4. острая тромбоэмболическая болезнь;

5. тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;

6. почечная и печеночная недостаточность;

7. тяжелые формы сахарного диабета.

В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.

Гормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В рамках плацебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо. В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5 лет постменопаузы. При проведении заместительной гормональной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.

Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.

Основной биологический эффект КТ:

1. тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;

2. оказывает выраженный анальгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с В-эндорфинами;

3. способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;

4. увеличивает поступление кальция и фосфора в кость.

Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального в 20–40 раз.

Больные должны ежедневно, в дополнение к приему КТ, получать 600–1200 мг кальция. Побочные реакции отмечаются в 10–30% случаев (тошнота, головокружение, полиурия, озноб, приливы).

Бифосфонаты (ксидифон) – активные аналоги прирофосфаната, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5–7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс лечения в 3 месяца. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. В высоких же дозах бифосфонаты могут блокировать минерализацию костей (!).

Витамин D₃. Биологическое действие его заключается в:

1. стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

2. одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона;

3. увеличении концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания;

4. воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости.

Подбор дозы витамина D₃ проводится в течение двух недель под контролем уровня сывороточного кальция. В последующем необходим контроль кальциевого баланса каждые 2–3 месяца. Прием витамина D показан пожизненно, поскольку это может служить эффективным способом профилактики старческого остеопороза.

Активация процессов формирования кости может быть достигнута путем назначения флюорита натрия, анаболических стероидов и активных форм витамина D. Флюорит натрия в дозе 74 мг с добавлением кальция оказывает длительный анаболический эффект на костную ткань. Анаболические стероиды могут быть использованы при тяжелом остеопорозе у пожилых людей, однако побочные эффекты (гирсутизм, снижение тембра голоса, повышение атерогенных фракций липидов и др.) ограничивают их прием в течение длительного времени.

Несмотря на разнообразие методов профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, наиболее обоснованным методом воздействия с целью профилактики и патогенетически обоснованного лечения является использование препаратов половых гормонов.

Серьезным аргументом в пользу назначения заместительного гормонального лечения женщинам любого возраста с целью профилактики и лечения гормонодефицитных состояний являются фактические данные о снижении на 50% риска переломов костей предплечья и шейки бедра после проведенного в течение первых 5–7 лет со времени менопаузы лечения.

В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат, связанных с лечением и реабилитацией больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе, особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска.

1. Проведение первого скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга.

2. Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины.