Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии. Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60–70% женщин вне зависимости от многофакторности причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).

Назначение эстрогенов способствует восстановлению экологии влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц-детрузоров. Подобная терапия способствует не только удержанию в уретре оптимального давления, но и препятствует восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры.

В результате проксимальная часть уретры остается стерильной до тех пор, пока давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре и в ее просвете находится достаточное количество слизи. Эти механизмы являются защитным экологическим барьером.

Процесс удержания мочи зависит также от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря.

Оптимальная функция уретры тесно связана и со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает в себя:

1. пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ и ИС;

2. увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение pH влагалищного содержимого;

3. улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища;

4. улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;

5. повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;

6. улучшение трофики и сократительной активности мышцдетрузоров мочевого пузыря;

7. улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;

8. стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Выбор вида заместительной терапии, также как и лекарственной формы эстрогенов при их изолированном или комбинированном с прогестагенами применении диктуется патофизиологическими особенностями постменопаузальных системных изменений. При преобладании урогенитальных симптомов синдрома постменопаузы предпочтительны препараты эстриола, обладающего способностью оказывать специфический эффект на гормонозависимые структуры нижних отделов мочеполовой системы и не обладающего стимулирующими по отношению к эндометрию свойствами. Выбор лекарственной формы (таблетки, влагалищные кремы, суппозитории) в значительной степени определяется индивидуальной приемлемостью способа введения.

Наряду с назначением препаратов эстриола при генуинных возрастных урогенитальных расстройствах, они применяются успешно до и после влагалищных операций. Назначение эстриола не требует дополнительного применения прогестагенов.

Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств Эстрогенный дефицит – установленная и доказанная много-численными исследованиями причина развития урогенитальных расстройств (УГР) у женщин в климактерии.

Проблема лечения УГР является дискутабельной. В основном обсуждается вопрос: какой вид терапии можно считать оптимальным, системное или локальное введение эстрогенов? Некоторые авторы полагают, что локальное применение эстрогенов эффективно только для лечения атрофического вагинита и цистоуретрита, а препараты с системным воздействием предпочтительны при истинном недержании мочи при напряжении и неотложном недержании мочи. Для лечения УГР одинаково эффективными считаются системные и локальные препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и, по мнению С. Sultana (1994), важными для лечения являются тип и доза эстрогена, а не путь его введения.

Однако, если роль эстрогенов в лечении симптомов постменопаузальной урогенитальной атрофии на сегодняшний день не вызывает сомнений, то роль прогестерона и андрогенов в терапии этих состояний считается изученной недостаточно. Мнения клиницистов по поводу роли андрогенов в ЗГТ весьма разноречивы: часть авторов считает, что добавление андрогенов в препараты для ЗГТ не представляет интереса, тогда как другие полагают, что андрогены у женщин являются «ключом» в поддержании жизненной энергии, когнитивной (познавательной) функции и либидо. У части женщин, несмотря на адекватную ЗГТ, кон-тролируемую снижением индекса Куппермана, дискомфорт в урогенитальном тракте не купируется. В этой ситуации, как показали исследования с применением двойного слепого метода, добавление андрогенов положительно влияет на симптомы поллакиурии, никтурии, диспареунии и сухости во влагалище, а также на психологические проблемы, сопряженные с урогенитальной атрофией.

Нами установлено, что у женщин урогенитальная атрофия сочетается с климактерическим синдромом (79,4%), дислипопротеинемией (86,25%) и остеопорозом (56,2%). При выборе препарата для ЗГТ эти факторы необходимо учитывать.

Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерии изолированно, вопрос может решаться в пользу локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос решается в пользу применения системной ЗГТ.

По данным многих авторов, у 40–50% женщин с атрофическим вагинитом и цистоуретритом, получающих системную ЗГТ, отмечается неполное исчезновение симптомов. В таких случаях используется сочетание системной и местной ЗГТ, причем благоприятным является назначение препаратов, содержащих эстрадиол в качестве компонента препарата для системного воздействия, и эстриола – локально, так как их биологический эффект усиливается при сочетанном использовании. При этом назначении системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

1. Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим образом.

2. Пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислотного pH влагалищного содержимого.

3. Улучшение кровообращения влагалищной стенки, восстановление ее эластичности и транссудации, что приводит к исчезновению сухости, диспаренунии, повышению сексуальной активности.

4. Улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, количества коллагеновых структур, пролиферация уротелия, увеличение качества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

5. Нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и функционирования адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря.

6. Улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию чистотеле.

7. Эстрогены влияют на активность эффективных компонентов Т-клеточного звена локального иммунитета, что может явиться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Подбор препаратов для системной терапии осуществляется следующим образом:

1. у женщин после гистероэктомии системное воздействие осуществляется путем применения монотерапии натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме орально или трансдермально (Прогинова, Климара);

2. при наличии интактной матки применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены (Климонорм, Фемостон, Анжелик, Климадиен, ЦиклоПрогинова, Климен) или андрогены (Гинодиан Депо).

Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, но и к прогестерону и андрогенам, препаратом выбора для лечения урогенитальных расстройств в пременопаузе и ранней постменопаузе является Климонорм, обладающий небольшим анаболическим влиянием. При этом Климонорм оказывает выраженное положительное влияние на формирование костной ткани, состояние эндометрия и трофику структур урогенитального тракта. Это благоприятное комплексное воздействие позволяет широко использовать Климонорм при урогенитальных расстройствах, сочетающихся с другими климактерическими нарушениями.

В постменопаузе предпочтение надо отдавать Гинодиан Депо, особая эффективность которого связана с его андрогенным компонентом – прастероном энантатом (дегидроэпиандростероном). В настоящее время большой интерес проявляется к использованию парентеральных форм, обладающих рядом преимуществ по сравнению с оральными формами, особенно у женщин старших возрастных групп.

Местная терапия проводится в следующих случаях:

1. при наличии изолированных УГР;

2. при наличии абсолютных противопоказаний к назначению системной ЗГТ;

3. когда при применении системной терапии симптомы атрофического вагинита купируются не полностью, возможно сочетание как системной, так и местной терапии;

4. при первом обращении к врачу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет.

По нашему мнению, заместительную гормональную терапию при УГР необходимо назначать длительно, практически пожизненно. Однако вид терапии и способ введения препарата могут меняться в течение жизни.

Эффективность лечения УГР тем выше, чем раньше начато. Раннее назначение ЗГТ является профилактикой развития тяжелых форм УГР. В назначении сочетанной терапии при средней и тяжелой степени УГР должен принимать участие уролог, так как выбор селективных модуляторов негормональных рецепторов мочевого тракта основывается на результатах комплексного уродинамического исследования