Лекция 11. «Острый живот» в гинекологии
Задача нашей лекции установить, что же такое «острый живот» в гинекологии, выяснить причину и определить тактику ведения женщин с «острым животом». Лечение заболеваний, при которых необходима неотложная помощь, требует от врача мобилизации всех его знаний и сил. От его действий зависит жизнь женщины, и это налагает на него особую ответственность.
Неотложные состояния, с которыми приходится встречаться врачу-гинекологу, могут быть обусловлены:
1. кровотечением (неполный аборт, перфорация матки, внематочная беременность, апоплексия яичника);
2. опухолью половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, некроз миоматозного узла);
3. воспалительными заболеваниями (пиосальпинкс, пиовар, пельвиоперитонит);
4. экстрагенитальными заболеваниями (острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый панкреатит и т. д.);
5. осложнением, возникшим после проведения оперативных вмешательств (кровотечение, инфекция и т. д.);
6. коматозными состояниями, обусловленными различными причинами.
Заболевание может возникнуть среди полного здоровья вследствие остро развившейся патологии (апоплексия яичника, острый аппендицит) или осложнения заболевания, о котором женщина не знала (перекрут ножки кисты яичника, разрыв трубы, которая содержит плодное яйцо). Именно в этих случаях врачу особенно трудно ориентироваться и установить диагноз. Иногда возникает резкое ухудшение состояния женщины как результат обострения какого-либо заболевания, например, воспаления придатков матки.
В связи с анатомической близостью внутренних половых органов к другим органам брюшной полости, нередко возникает необходимость консультации с различными специалистами. Осмотр больной совместно с общим хирургом и терапевтом (если такая возможность имеется) делает исследование более полноценным и установление правильного диагноза более вероятным.
Подробный анамнез позволяет врачу в какой-то мере ориентироваться, с каким заболеванием он имеет дело. После расспроса производятся общий осмотр и исследование органов грудной клетки. Затем приступают к исследованию органов брюшной полости. Для диагностики неотложных состояний большое значение имеет первичный осмотр, так как в дальнейшем симптомы заболевания могут измениться.
Организм владеет ограниченным набором реакций, и состояния, требующие неотложной помощи, проявляются несколькими довольно ярко выраженными симптомами: болью, напряжением мышц живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой, кровотечением, обморочным состоянием, шоком. Эти симптомы встречаются при ряде заболеваний, которые требуют оперативного лечения.
Понятие «острый живот» – это собирательный термин. В гинекологической практике симптомы «острого живота» наиболее часто возникают при разрыве трубы, содержащей плодное яйцо (внематочная беременность), апоплексии яичника, перекруте ножки кисты или опухоли яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте, нагноении придатков матки. Уже перечень этих заболеваний (каждое из которых следует исключить для постановки правильного диагноза) позволяет ориентироваться при осмотре женщины.
Большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспаление придатков матки наблюдается редко. Они могут быть связаны с аппендицитом или туберкулезом.
При расспросе больной выявляются факторы, которые оказывают существенную помощь в диагностике. Больная может сообщить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболевание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д. Если больная оперирована по поводу аппендицита, то этот диагноз сразу же исключают. Иногда больная, перенесшая операцию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда. Это следует учитывать, так как возникновение беременности в оставшейся трубе – нередкое явление. Длительное лечение по поводу бесплодия также должно наводить на мысль о возможности внематочной беременности.
Особое внимание следует обратить на менструальную функцию (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной). При наличии кровянистых выделений надо выяснить, когда они появились, имеется ли болезненность и т. д. При задержке менструации и появлении обильного кровотечения и болей можно предполагать неполный аборт. Скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта. Наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.
Многократные операции, перенесенные больной в прошлом, могут привести к спаечной болезни. Нередко очередной болевой приступ при наличии спаечной болезни является поводом к повторной операции, которая только ухудшает состояние больной.
Очень важно детально расспросить больную о том, в какой последовательности и как длительно развивались симптомы настоящего заболевания, поскольку это может дать представление о характере его.
Большое значение для уточнения диагноза имеют общее состояние и положение больной в постели. При внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено. При кишечной непроходимости больная неспокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к животу. При остром панкреатите она все время меняет положение из- за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу. При перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено. Артериальное давление держится на нормальных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Нередко повышается температура тела. Частый пульс – признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (острый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о перитоните.
Расстройство дыхания проявляется в виде одышки, которая часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.
Нарушения функций нервной системы, проявляющиеся затемнением сознания или бредом, обусловлены кровопотерей или тяжелой интоксикацией.
Температура тела не всегда соответствует тяжести состояния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая. Однако встречаются больные, у которых перитонит протекает с нормальной температурой тела.