Гистерорезектоскопия
С момента первой гистероскопии, произведенной Pantaleoni в 1869 г. с помощью цистоскопа, эта диагностическая процедура претерпела невероятные изменения. Работу современного гинекологического стационара в настоящее время невозможно представить без гистероскопии.
В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций уменьшилась в среднем на 30–40%.
Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4 мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном. Рабочий элемент – основное звено конструкции резектоскопа – обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.
Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса.
При гистерорезектоскопии (как впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Давление жидкости в полости матки должно составлять не менее 45 мм рт.ст. Однако, чтобы ограничить попадание жидкости в кровеносное русло, давление в полости матки не должно превышать среднее АД. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие.
Во-первых, важно качество получаемого изображения. В этом отношении идеальная среда – углекислый газ, однако его использование сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии и ограничено диагностической гистероскопией при отсутствии кровотечения, т.к. не позволяет удалить сгустки и слизь. Для гистероскопии, проводимой по поводу маточного кровотечения, лучше других подходит декстран, однако среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и оседание на инструментах. При его применении возможны анафилактические реакции, гиперволемия и электролитные нарушения.
Во-вторых, среда растяжения должна быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии). В-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму. Для гистероскопических операций в полость матки обычно вводят неэлектропроводные жидкости низкой вязкости: 1,5% раствор глицина, 3% раствор сорбитола. Достоинствами «идеальной» среды потенциально обладает цитал (смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола). Сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке Объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Возможно применение и 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.
Физиологический раствор используют только в тех случаях, когда не применяют электрохирургические инструменты. При всасывании даже больших количеств физиологического раствора не возникает электролитных нарушений. Это делает физиологический раствор оптимальной средой для амбулаторной гистероскопии.
Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью.
Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:
1. излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;
2. заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;
3. интравазации раствора;
4. оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.
Если разница между Объемом введенной и Объемом выведенной жидкости превышает 1 л, определяют уровень электролитов сыворотки. Если всосалось более 2 л жидкости, гистероскопию прерывают. Поступление в кровь большого количества сорбитола ведет к гипергликемии, а глицина – к повышению уровня аммиака плазмы.
Показаниями для гистерорезектоскопии являются:
1. Предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций.
2. Предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению.
3. Полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных.
4. Подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инстиллируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии.
5. Внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности).
6. Внутриматочные сращения.
Противопоказания к гистерорезектоскопии, как к внутриполостной операции:
1. острое воспаление половых органов;
2. острые инфекционные заболевания – ОРВИ, пневмония, пиелонефрит и др.;
3. декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
4. шоковые и коматозные состояния;
5. кахексия;
6. острая и хроническая почечная недостаточность;
7. острая и хроническая печеночная недостаточность;
8. нарушения свертываемости крови;
9. отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
10. III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии, как к методу лечения, выделяют:
1. миома матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности);
2. подслизистая миома диаметром более 5 см;
3. рак эндометрия;
4. заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;
5. заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.
Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.