Лекция 3. Воспалительные заболевания женских половых органов
Существует ряд особенностей сбора анамнеза у данного контингента больных, включая эпидемиологический анамнез (общее и специальное обследования; обращается внимание на особенности взятия мазков из цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки; объективное обследование больных – осмотр наружных половых органов, хромодиагностика при язвенных и кандиломатозных поражениях вульвы, мазки-отпечатки, правила асептики и антисептики; Status per speculum et per vaginam).
При выявлении гонореи, помимо тщательного сбора общего и эпидемиологического анамнеза, изучения симптомов и динамики развития заболевания, проводят:
1. осмотр возможных первичных очагов гонореи – уретры, шейки матки, больших вестибулярных желез;
2. бактериоскопическое исследование секрета уретры, бартолиновых желез, цервикального канала, прямой кишки (с окраской мазков по Граму). Секрет прямой кишки исследуют при выявлении подозрительных симптомов (зуд, болезненность при дефекации, гной в каловых массах;
3. бактериологическое исследование (посев) отделяемого при атипических формах гонококков при хронической гонорее;
4. применение методов провокации (при хронической и латентной гонорее), физиологической (при менструации), химической (с раствором ляписа, Люголя), биологической, диатермии, алиментарной. При наличии экссудата в трубах, в полости малого таза исследуют бактериоскопически и бактериологически пунктат опухолевидных образований.
Для правильной постановки диагноза гонореи следует разобрать классификацию последней (острая, подострая, торпидная, асимптомная; хроническая, латентная, нижнего и верхнего отделов мочеполового тракта; системная гонорея, гонококковый сепсис). Особое внимание обращается на то, что при прогрессировании воспалительного процесса придатков матки возникают осложнения – нарушения менструальной функции, тубовариальные образования, пельвиоперитонит, бесплодие и др. Проводится дифференциальная диагностика гонореи с другими воспалительными заболеваниями половых органов другой этиологии. Обращается внимание студентов на тщательное установление критерия излеченности в течение 3-х месяцев после окончания курса лечения (наблюдение в течение 3-х месяцев, за это время трижды производится комплексная провокация гонореи).
Генитальный туберкулез имеет тенденцию к более широкому распространению среди молодежи (социальный и экономический факторы заболевания).
Большое значение имеют:
1. данные анамнеза о заболевании туберкулезом в семье, контакте с туберкулезными больными;
2. указание на заболевание туберкулезом легких, лимфатических узлов, костного скелета, экссудативный плеврит, перитонит, мезоаденит, рецидивирующий энтероколит;
3. нарушения менструальной функции в форме гипоолигоменореи, аменореи (первичное бесплодие при установленных благоприятных данных обследования генеративной функции мужа);
4. неэффективность противовоспалительного лечения (после интенсивной физиотерапии);
5. положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту);
6. несоответствие между обьективными данными (значительные изменения в придатках – образование опухолевидных конгломератов) и весьма незначительными жалобами больной;
7. цитологические исследования содержимого матки, полученного путем аспирации во 2-й фазе менструального цикла (туберкулезный эндометрит);
8. гистологическое исследование соскоба слизистой полости матки;
9. гистеросальпингография выявляет характерные изменения полости матки (удлинение и расширение цервикального канала, деформация и уменьшение полости); значительные изменения труб (укорочение, с фистулообразными ходами, дивертикулами и расширениями на концах);
10. данные биологических проб (прививки морским свинкам отделяемого из шейки матки, полости матки, менструальной крови и пунктата из придатков); методика имеет академическое значение.
При лечении туберкулеза гениталий исходят из принципов общей фтизиатрии и рекомендуют длительное, непрерывное комплексное лечение: гигиенический режим, полноценное питание, специфические средства – фтивазид, ПАСК, стрептомицин и др., включая местную терапию). Основной курс лечения проводится в весенне-осенние месяцы при обострении процесса. Врачебно-трудовая экспертиза больных туберкулезом имеет большое значение.
Хламидиоз женских половых органов выходит в последнее время на первое место среди причин бесплодия воспалительного генеза. Часто при хламидиозе единственной жалобой пациенток является бесплодие, что само по себе является показанием для обследования на хламидиоз обоих партнеров. Клиническая и лабораторная диагностика сложна, достаточно указать, что у 70% больных хламидиозом имеется физиологическая картина влагалищного мазка.
Особенностями являются следующие показатели:
1. анамнестические данные об уретрите, эпидидимите и других урогенитальных заболеваниях у полового партнера; длительное течение инфекции, наличие бесплодия;
2. безуспешность консервативной терапии воспалительного процесса; рецидивирующая эрозия шейки матки и др.;
3. в мазках – повышенное количество лейкоцитов при отсутствии бактериальной флоры;
4. сочетание с гонореей;
5. обнаружение хламидий в соскобах тканей из очагов поражения (слизистой цервикального канала и уретры, с поверхности эрозии);
6. положительная реакция непрямой микроиммунофлюоресценции с хламидийным антигеном.
Вирусные заболевания женских половых органов чрезвычайно сложны с точки зрения постановки и подтверждения диагноза. Классификация вирусных поражений гениталий, наиболее распространенные формы: генитальный герпес – вирус простого герпеса – ВПГ, папилломовирусная инфекция – ПВИ. Классификация медленных вирусных заболеваний: 2 клинические формы ВПГ – первичный и рецидивирующий.
Особенностями вирусных поражений гениталий является следующее:
1. ВПГ поражает у женщин канал шейки матки, у мужчин – мочеиспускательный канал;
2. заражение возможно как от партнеров с клиническими проявлениями, так и от бессимптомных вирусоносителей;
3. сочетание с другими венерическими заболеваниями и СПИДом;
4. обострение во время беременности и инфицирование плода; привычное невынашивание, внутриутробная гибель плода;
5. болевой синдром – специфическая невралгия тазового сплетения вследствие вирусного поражения парасимпатической нервной системы;
6. обнаружение ВПГ и его антител в сыворотке крови (косвенный показатель);
7. экспресс-диагностика методом флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.
Лечение ВПГ состоит из общих и местных мероприятий, включая иммунотерапию. Основной препарат – герпетическая вакцина. Положительные результаты при лечении гелий-неоновым лазером.
ПВИ передается половым путем и сопровождается появлением остроконечных, плоских и интраэпителиальных кондилом. В диагностике важны особенности осмотра пораженных участков вульвы, влагалища, применение хромодиагностики, 4% уксусной кислоты для взятия биопсии и мазков-отпечатков. Дифференциальная диагностика с широкими сифилитическими кондиломами. Основные принципы лечения – СО2 – лазер, криоэксцизия, резорцин и др. Основной метод профилактики – вакцинация би- и тетравалентной вакциной, содержащей основные онко-значимые штаммы папилломавируса человека.